Операции при ишемической болезни сердца
Операцией при ишемической болезни сердца, когда проходимость дистальных отделов коронарных артерий сохранена, является аортокоронарное шунтирование. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения. Оперативный доступ к сердцу осуществляют путем продольной, срединной стернотомии. Одновременно со стернотомией выделяют и подготавливают венозные трансплантаты из большой подкожной вены на голени или бедре. Иногда используют отрезок внутренней грудной артерии. Длина венозного трансплантата зависит от количества шунтов, которые необходимо использовать. Проводят гипотермическую перфузию (28—30 °С) с гемодиляцией (гематокрит 25—28 %).
Применение фармакохолодовой кардиоплегии и дренаж левого желудочка позволяют обеспечить оптимальные условия при наложении дистальных анастомозов аутовены с коронарными артериями. Ориентируясь по данным предварительного рентгенологического исследования (данные коронарографии), выделяют из эпикардиального ложа соответствующую коронарную артерию, перевязывают ее дистальные места окклюзии и пересекают. При полной закупорке крупных коронарных артерий операцию можно выполнить без подключения аппарата искусственного кровообращения. Перед наложением анастомоза коронарной артерии с аутовеной последнюю реверсируют так, чтобы клапаны не мешали потоку крови, конец вены срезают под углом 45°. Коронарную артерию вскрывают продольно дистальнее места сужения. Вначале накладывают анастомоз конец в конец между шунтом и дистальным отрезком пересеченной коронарной артерии. Наложение этого анастомоза легче осуществлять на специальном буже, который проводят через шунт в коронарную артерию.
Затем производят боковое отжатие восходящего отдела аорты, вырезают в ее стенке овальное отверстие и накладывают анастомоз между шунтом и аортой конец в бок. Шунт располагают под прямым углом к продольной оси аорты. Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом или используют другие методы для формирования соустья. После наложения всех дистальных анастомозов шунтов с пораженными венечными артериями снимают поперечный зажим с восходящей аорты, восстанавливают сердечную деятельность и, отжав пристеночно восходящую аорту, выполняют проксимальные анастомозы. Одновременно можно шунтировать две и три артерии.
Маммарокоронарный шунт. Основная особенность техники этой операции заключается в том, что после стернотомии мобилизуют внутреннюю грудную артерию от ее устья у левой подключичной артерии и до диафрагмы. Используют специальный ретрактор, которым поднимают край грудины, выделяют внутреннюю грудную артерию вместе с сопровождающей веной и окружающей жировой клетчаткой, перевязывая и пересекая боковые ветви. Перевязывают дистальный конец артерии над диафрагмой и пересекают ее. Затем центральный конец подготавливают для наложения анастомоза. Вскрывают линейным разрезом длиной до 5 мм коронарную артерию и накладывают анастомоз. При полной окклюзии венечной артерии анастомоз можно наложить по типу конец в конец после пересечения артерии ниже места окклюзии. Левая внутренняя грудная артерия используется для реваскуляризации одной из ветвей системы левой венечной артерии, правая — для передней межжелудочковой или правой венечной артерии.
Ангиопластика коронарных артерий. Это метод механической дилатации коронарной артерии в области стеноза с помощью специального баллонного катетера. Катетер проводят по проводнику и располагают баллон в области суженного участка артерии. Для проведения катетера через бедренную артерию используют технику Сельдингера. Баллон раздувают под давлением 4—6 атм., постепенно расширяя стенозированный участок. Всю процедуру выполняют в условиях гепаринизации больного, используют антиангинальные препараты и антагонисты кальция. Дилатацию можно выполнять при наличии стеноза коронарной артерии протяженностью (0,5—1,5 см). Однако во время проведения дилатации возможны развитие ишемии миокарда, инфаркта, нарушения ритма вплоть до фибрилляции. Поэтому дилатацию проводят только в операционном блоке при готовности кардиохирургической бригады к проведению экстренной хирургической реваскуляризации миокарда в случае развития тромбоза коронарной артерии, отслойки интимы и развития острого инфаркта миокарда.
Эндоваскулярные методы лечения аритмий, ИБС (баллонная ангиопластика, стентирование), пороков сердца (закрытие ДМЖП, ДМПП, ОАП), хирургическое (аортокоронарное шунтирование, мини-аортокоронарное шунтирование, коррекция врожденных пороков сердца, протезирование артерий, аорты проводят в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (г. Москва).
Оперативная техника чрескожной артериализации коронарной вены. Это уникальный метод восстановления кровоснабжения сердца, который может заменить операцию коронарного шунтирования и спасти жизни многих людей с заболеваниями сердца. В норме кровь к сердечной мышце поступает по коронарным артериям, которые отходят от аорты. Рядом с каждой артерией проходит коронарная вена, по которой кровь оттекает от сердечной мышцы. При ишемической болезни сердца в коронарной артерии образуется бляшка, перекрывающая поток крови к сердцу. В венах бляшки не образуются. Суть этой операции заключается в том, что с помощью специального катетера создается канал между суженной артерией и нормальной коронарной веной.
Техника выполнения оперативного вмешательства. Операция выполняется без наркоза и вскрытия грудной клетки и длится около 2 ч. Для выполнения этой процедуры производится катетеризация бедренной артерии или ее обнажение под местной инфильтрационной анестезией. Далее через бедренную артерию в коронарную артерию вводят катетер с ультразвуковым датчиком и специальной иглой, после чего прокалывают стенку артерии и лежащей рядом вены.
Затем баллончиком расширяют это отверстие и вводят трубку, создавая канал между коронарной артерией и веной. Вену выше канала блокируют. Потеря одной вены серьезно на кровообращении в сердце не сказывается. В результате операции кровь начинает обходить суженный участок артерии и по вене поступает в пораженные участки сердечной мышцы. Получается, что направление кровотока в вене меняется на обратное и вена начинает выполнять функцию артерии.
Больной находится после данной процедуры под наблюдением врачей в течение одного дня, после чего может быть выписан из больницы.
Этот метод позволит помочь десяткам тысяч больных, у которых из-за резко выраженных изменений коронарных сосудов невозможно провести ангиопластику (расширение суженного участка артерии специальным баллончиком) и операцию коронарного шунтирования.